インフルエンザ問診表のダウンロードはこちらから

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〇インフルエンザ問診表のダウンロードがこちらから可能です。

※助成対象者(つくば市に住所を有する1歳~中学3年生相当年令の方)はこちらの問診表は使用できませんのでご注意ください。

※中学3年生相当年令の方までは必ず母子手帳を持参するようにお願いします。

 

インフルエンザワクチン接種前に必ずこちらをお読みください。Click!!

インフルエンザワクチン予診票(一般の方)Click!!

インフルエンザワクチン予診票(一歳未満)Click!!

 

〇つくば市助成対象者の問診票は当院の窓口にて配布しております。
窓口にお声掛けください。

 

〇保護者が同伴できない場合、委任状をお持ちになることにより他の親族でも接種可能となります。

  • 同伴者の範囲
    祖父母、おじ、おば、兄弟姉妹(ただし20歳以上であること)等で、被接種者(接種を受ける人)の健康状態を普段から熟知する親族等
  • 委任状は、接種当日までに保護者本人が記載し、同伴者が母子健康手帳、予診票とともに持参してください。
  • 医師から診察及び説明を受けた後、接種に同意する場合は、同伴者が予診票の保護者自署欄に同伴者本人の署名をし、委任状を提出します。
  • 委任状は、予防接種を受ける被接種者の1回の来院に対し1枚必要です。

インフルエンザ委任状

 

〇13以上の方は保護者の同伴がなくても、同意書を持参すれば接種可能です。

あらかじめ保護者の方が予診票を医療機関又は市役所・保健センターで受け取り、かつ、各ワクチンの説明書を読み、接種することの同意を予診票上の保護者自署にて確認できた場合に限ります。

インフルエンザ保護者同意書

医療法人
竹園ファミリークリニック
〒305-0032茨城県つくば市竹園2-8-19
診療科目内科 小児科 外科 整形外科
お電話029-851-4635
FAX029-851-3866
各種クレジットVISA JCB ID Edy 使えます

▲学園東大通りから
竹園ショッピングセンター交差点を西側へ曲がり
200M直進した所にあります